Reflax | Intake formulier

Intake formulier

Intake Formulier **

Als je voor de eerste behandeling komt, dan stel ik het op prijs als je onderstaand formulier invult.
Jouw gegevens zijn niet zichtbaar voor derden en worden zeer vertrouwelijk behandeld.

Basis

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mailadres

Geboortedatum

Beroep

Huisarts

Wat is de reden van je contact?

Als er meerdere klachten zijn, wat is de hoofdklacht?

Wanneer is het begonnen (hoe ontstaan)?

Wanneer heb je last van de klacht(en)?

Wanneer is er meer of minder pijn?

Wat kun je niet meer als gevolg van deze klacht(en)?

Wat heb je er zelf aan gedaan?

Dokter geweest?

Wel eens bij een specialist geweest? Zo ja waarvoor?

Gebruik je medicijnen?

Zo ja, waarvoor?

Wat zijn je verwachtingen t.a.v. de behandeling?

Heb je naast genoemde klacht nog andere klachten?

Heb je operaties ondergaan?

Heb je implantaten? (bijv. pacemaker)

Heb je een chronische ziekte, handicap, op beperking?

Komen er erfelijke ziekten voor in de familie?

Ben je momenteel onder behandeling bij een therapeut of medisch specialist?

Ben je ergens allergisch voor?

Algemene Voorwaarden en Privacy Verklaring *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacy Verklaring

* verplicht

**Informatie wordt niet verstrekt aan derden